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介護の現場
歯科訪問診療における基本的考え方(2004年) 日本歯科医学会
歯科訪問診療は,通院による歯科治療が困難な者を対象としており,居宅または施設等から屋外等ヘの移動を伴わない屋内での治療を行った場合に限り算定出来るものである。しかし,重度の心身障害者施設等への行政機関の認めた訪問診療についてはその限りではない。
歯科訪問診療は,”地域のかかりつけ歯科医”が通院不可能になった患者に対して継続して,適切,安全かつ良質な歯科医療を提供する事が望まれる。長時間を要する診療については患者の体調を勘案し, 自院または地域の障害者歯科センター等に搬送して治療を行うか、病診連携のもとに入院を含めた治療が推奨される。
1. 歯科訪問診療対象患者の範囲
通院困難な患者を対象とする。寝たきり状態の者のみならず,心身障害の状態等が医学的に困難な者も含まれる。個々の患者に合った,歯科医学的に最適な治療を医科の主治医と相談をして行うベきである。
2. 病診連携等(後方支援等)が必要な患者の範囲
治療内容が患者の身体心理に悪影響を及ぼすような場合及び必要な設備の整った施設での治療が必要な場合には病院歯科,歯科口腔外科での対応を必要とする。
3. 歯科訪問診療における妥当性が認められる検査の範囲
上記の判断により歯科訪問診療の対象となった時点でおのずと必要な検査の範囲等が決まると思われる。必要か否かはEBMにより決められるベきである。例えば,補綴関連検査は,寝たきりの状態の者とそういう状態でない者では考え方が異なる。寝たきりの状態の者の補綴学的な顎位の状態のEBMは乏しく,データを積み重ねる必要がある。特に常時寝たきりなのか,食事の時は起こされるのかという,日常の介護生活状態により定まらない顎位に対するデー夕,有歯顎であっても顎位が決定できるか否かというデータ等が必要とされるものである。
4. 歯科訪問診療における妥当と思われる処置の範囲
高い技術度や,正確性を要求される処置や危険性を伴う処置には必要な設備,人員を備えた施設で行うべきであり, 複雑にならない保存,補綴,歯周処置および咀嚼に関する指導が通常の訪問診療の範囲と考えられる。
5. 歯科訪問診療における妥当と思われる手術の範囲
高い技術度,正確性および厳密な滅菌処置を要求される手術(歯肉剥離掻爬手術等)についでは該当しない。簡単な抜歯,歯槽骨整形手術,歯槽膿瘍の口腔内消炎処置, 口腔外消炎処置,顎関節脱臼非観血的整復術等が該当する。
6. 診療頻度,一回あたりの診療時間等の指針
歯科訪問診療を行う時間帯には,患者の状態が安定した時間帯が望ましい。1回の必要診療時間は患者の状態によるが,30分から1時間以内が適切と考える。診療頻度は治療内容によって変化するが,安定した状態にある場合は通常, 1週間1回程度であろう。欠損補綴の場合,安定するまでは治療間隔を短くして調整を要する場合があり,計画を立てて行う必要が
ある。外科手術後処置等30分以内の処置であっても不必要に繰り返すベきでない。診療は,家族等の理解と協力の下に行い。診療後の対応の方法,緊急時の方法等訪問診療存行った後のことも十分説明を行い。家族等の協力を求めること。
7. 緊急時の対応施策の指針
緊急対応には以下の二つの場合が考えられる。@歯科疾患で緊急対応を求められる状態は,出血,炎症,外傷,顎関節脱臼,義歯破損。破折等々が考えられる。歯科の範囲で急ぐ処置を必要とする状態については日頃から病診連携を取っておくことが望ましく,連携病院への連絡搬送もしくは病院よりの歯科医師の派遣が望まれる。A治療中の全身的急変の対応については,医科の主治医との連携が必要である。救命を要する場合には,救急車にて救急指定病院への搬送が望ましい。
8.歯科訪問診療実施者の望ましい資質の基本的考え方
長年患者の診療に携わっていたかかりつけ歯科医師が引き続き担当することが望ましい。かかりつけ歯科医師がいない場合は,地域の医療担当者が依頼に基づき歯科の主治医となることが望ましい。地域の医療関係者は,市区町村等の行政や県・郡市区歯科医師会等との速携体制をとることが肝要である。
9. 居宅内での治療に必要な器具,機材等および治療形態の基本的考え方
居宇内では,治療に必要な器具を置くスペースが限られており,必要最小限とすベきである。診療形態は術者と介助者を含めた複数での診療が望ましい。
10. 訪問歯科衛生指導の適応範囲について
訪問歯科衛生指導は,歯科医師の指示書および当該歯科医師の策定した訪問指導計画に基づき、歯科衛生士等が訪問して口腔内の清拭・清掃または義歯の清潔・清掃に関わる療養上必要な実地指導を患者またはその家族等に対して行うものである。なお,実地指導内容が異なる日常的口腔清掃等のケアであるなど療養上必要な指導に該当しないものは、医療保険の対象外である。
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